Выдача лицензии на медицинскую деятельность
Об утверждении Правил оказания государственной услуги "Выдача лицензии на медицинскую деятельность"
Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 1 июня 2020 года № ҚР ДСМ-59/2020.
Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 2 июня 2020 года № 20809
Министр здравоохранения |
Е. Биртанов |
Министерство цифрового развития,
инноваций и аэрокосмической промышленности
Республики Казахстан
|
Приложение к приказу |
|
Приложение 1 |
государственных услугах", отдел №____ филиала Государственной корпорации (указать адрес) отказывает в
приеме документов на оказание государственной услуги (указать наименование государственной услуги в
соответствии с Правилами) ввиду представления Вами неполного пакета документов согласно перечню,
предусмотренному перечнем, а именно:
Наименование отсутствующих документов:
1) ________________________________________;
2) ________________________________________;
3) ________________________________________.
Настоящая расписка составлена в 2 экз., по одному для каждой стороны.
фамилия, имя, отчество (при его наличии) (работника Государственной корпорации)
_________________________________________________________
(подпись)__________________________________
Исп. фамилия, имя, отчество (при его наличии) ______________________
Тел.: _______________________________________
Получил: _______________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)/подпись услугополучателя/
"_____" ____________ 20____ г.
|
Приложение 3 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление__________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
на бумажном носителе ___________________________________________________
(поставить знак Х в случае, если необходимо получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица
_______________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта __________________________________________________
Телефоны _________________________________________________________
Факс ______________________________________________________________
Банковский счет ____________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью
работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную
корпорацию).
Физическое лицо _____________ ___________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати (при наличии)
Дата заполнения: "_____"___________ 20_____ года.
|
Приложение 4 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического лица
- в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу выдать лицензию и (или) приложение к лицензии на
осуществление
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов)
деятельности) на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо
получить лицензию на бумажном носителе)
Адрес юридического лица ________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для иностранного юридического лица), область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс___________________________________________________________
Банковский счет_________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и
(или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и
(или) подвидом деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и
являются действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой
подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через
Государственную корпорацию).
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (ФИО (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "_____" _________ 20____ года.
|
Приложение 5 |
|
форма |
квалификационными требованиями, предъявляемые при лицензировании медицинской деятельности.
Сведения, подтверждающие наличие:
1. Помещения или здания на праве собственности или договора аренды и поэтажного плана указанного
помещения (здания):
Сведения о регистрации объекта недвижимости
1) Кадастровый номер ________________
2) Местоположения ___________________
3) Номер свидетельства о государственной регистрации недвижимости ___________________________
4) Номер договора об аренде__________________
5) Дата договора об аренде __________________
2. Медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов,
мебели, инвентаря, транспортных и других средств, согласно заявляемым подвидам медицинской
деятельности:
№ п/п |
Наименование медицинского и (или) специального оборудования, аппаратуры и инструментария, приборов, мебели, инвентаря, транспортных и других средств (по паспорту) |
Страна производитель |
Единица измерения |
Количество |
Год выпуска |
Состояние (рабочее/не рабочее) |
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о медицинском образовании
1) Специальность по диплому _________________
2) Квалификация по диплому __________________
3) Номер диплома ____________________________
4) Серия диплома ____________________________
5) Полное наименование организации образования ________________
6) Год поступления __________________________
7) Год окончания ___________________________
8) Сведения о нострификации диплома (при необходимости) __________
4. Специализации или усовершенствования и других видов повышения квалификации за последние
5 лет по заявляемым подвидам медицинской деятельности:
Сведения о повышении квалификации по заявляемой специальности
1) Номер документа __________________________________
2) Наименование цикла _______________________________
3) Полное наименование обучающей организации __________________
4) Начало обучения ______________________________
5) Окончание обучения ___________________________
6) Количество часов______________________________
5. Соответствующего сертификата специалиста:
Сведения о сертификате специалиста
1) Наименование специальности, по которой выдан сертификат специалиста
2) Квалификационная категория (при наличии - указать)
3) Орган, выдавший сертификат специалиста
4) Регистрационный номер
5) Дата выдачи _______________________________________________
6) Срок действия сертификата _________________________________
6. Штат медицинских работников, который подтверждается сведениями о медицинских работниках:
Сведения о медицинских работниках медицинских организаций (для юридического лица)
________________________________________________
(наименование субъекта здравоохранения)
(по состоянию на "____" __________ 20___ года).
№ п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Занимаемая должность |
Образование |
Стаж по специальности |
Номер, серия диплома Специальность и квалификация по диплому |
Свидетельство о нострификации диплома (при необходимости) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинской деятельности:
Трудовая деятельность по заявляемой специальности (для физического лица)
1) Наименование медицинской организации________________________
2) Местонахождение организации ________________________________
3) Занимаемая должность _______________________________________
4) Дата приема на работу по заявляемой специальности______________
5) Дата увольнения ____________________________________________
|
Приложение 6 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№____________ от _________ 20___ года, выданную(ое)(ых) __________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии) на
осуществление ____________________________________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида(ов) деятельности)
по следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при его наличии) физического лица -
лицензиата __________________________________________________________
2) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата, изменение его
наименования _______________________________________________________
3) перерегистрация индивидуального предпринимателя-лицензиата,
изменение его юридического адреса ____________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону Республики Казахстан "О разрешениях и
уведомлениях" от 16 мая 2014 года ______________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений к
лицензии с указанием объектов ____________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
_____________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _______________________
8) изменение наименования подвида деятельности ____________________
на бумажном носителе _______ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить
лицензию на бумажном носителе)
Адрес местожительства физического лица ___________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ________________________________________________
Телефоны ________________________________________________________
Факс ____________________________________________________________
Банковский счет __________________________________________________
Адрес объекта осуществления деятельности или действий (операций)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных ограниченного доступа,
составляющих охраняемую законом тайну, содержащихся в информационных системах, при
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой подписью
работника Государственной корпорации (в случае обращения через Государственную
корпорацию).
Физическое лицо _________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "____" _________ 20____ года.
|
Приложение 7 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование, местонахождение, бизнес-идентификационный номер
юридического лица (в том числе иностранного юридического лица), бизнес
идентификационный номер филиала или представительства иностранного юридического
лица - в случае отсутствия бизнес-идентификационного номера у юридического лица)
Прошу переоформить лицензию и (или) приложение(я) к лицензии
(нужное подчеркнуть)
№__________от "___" _________20___года, выданную(ое)(ых)_________
____________________________________________________________________
(номер(а) лицензии и (или) приложения(й) к лицензии, дата выдачи,
наименование лицензиара, выдавшего лицензию и (или) приложение(я) к лицензии)
На осуществление_______________________________________________
(полное наименование вида деятельности и (или) подвида (ов) деятельности) по
следующему(им) основанию(ям) (укажите в соответствующей ячейке Х):
1) реорганизация юридического лица-лицензиата в соответствии со статьей 34 Закона
Республики Казахстан "О разрешениях и уведомлениях" от 14 мая 2014 года (далее - Закон)
путем (укажите в соответствующей ячейке Х):
слияния ________________________________________________________
преобразования _________________________________________________
присоединения __________________________________________________
выделения ______________________________________________________
разделения ____________________________________________________
2) изменение наименования юридического лица-лицензиата
_______________________________________________________________________
3) изменение места нахождения юридического лица-лицензиата
______________________________________________________________________
4) отчуждение лицензиатом лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на
объекты", вместе с объектом в пользу третьих лиц в случаях, если отчуждаемость лицензии
предусмотрена приложением 1 к Закону
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5) изменение адреса места нахождения объекта без его физического перемещения для
лицензии, выданной по классу "разрешения, выдаваемые на объекты" или для приложений к
лицензии с указанием объектов_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
6) наличие требования о переоформлении в законах Республики Казахстан
____________________________________________________________________________
7) изменение наименования вида деятельности _______________________
8 )изменение наименования подвида деятельности ________________________
на бумажном носителе _____ (поставить знак Х в случае, если необходимо получить
лицензию на бумажном носителе).
Адрес юридического лица _______________________________________
(страна - для иностранного юридического лица, почтовый индекс, область, город, район,
населенный пункт, наименование улицы, номер дома/здания (стационарного помещения).
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет ________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес объекта осуществления деятельности или действий
(операций)___________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы,
номер дома/здания (стационарного помещения).
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
1) все указанные данные являются официальными контактами и на них
может быть направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в
выдаче лицензии и (или) приложения к лицензии;
2) заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или)подвидом
деятельности;
3) все прилагаемые документы соответствуют действительности являются
действительными;
4) заявитель согласен на использование персональных данных
ограниченного доступа, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах, при выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
5) заявитель согласен на удостоверение заявления электронной цифровой
подписью работника Государственной корпорации (в случае обращения через
Государственную корпорацию).
Руководитель _____________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при его наличии)
Место печати
Дата заполнения: "_____" __________ 20____ года
|
Приложение 8 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от __________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (в случае наличия) физического лица, индивидуальный
идентификационный номер)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на
осуществление_______________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес местожительства физического лица __________________________
____________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается _____ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и (или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Физическое лицо ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество при его наличии)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: "_____" __________ 20_____ года.
|
Приложение 9 |
|
форма |
(полное наименование лицензиара)
от _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, БИН)
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) приложение к лицензии на
осуществление_______________________________________________________
(указать вид деятельности и (или) подвид(ы) деятельности)
Адрес юридического лица ________________________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Электронная почта ______________________________________________
Телефоны ______________________________________________________
Факс __________________________________________________________
Банковский счет _________________________________________________
(номер счета, наименование и местонахождение банка)
Адрес(а) осуществления деятельности ______________________________
(почтовый индекс, область, город, район, населенный пункт, наименование улицы, номер
дома/здания (стационарного помещения)
Прилагается ______ листов.
Настоящим подтверждается, что:
все указанные данные являются официальными контактами и на них может быть
направлена любая информация по вопросам выдачи или отказа в выдаче лицензии и (или)
приложения к лицензии;
заявителю не запрещено судом заниматься лицензируемым видом и(или) подвидом
деятельности;
все прилагаемые документы соответствуют действительности и являются
действительными.
Согласен на использование сведений, составляющих охраняемую законом тайну,
содержащихся в информационных системах.
Услугополучатель _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (в случае наличия)
Место печати (в случае наличия)
Дата заполнения: "____" _________ 20____ года.
© 2012. РГП на ПХВ «Институт законодательства и правовой информации Республики Казахстан» Министерства юстиции Республики Казахстан